Nenän tukkoisuuden ja sinuiittien leikkaushoito

Nenämme muodostuu kahdesta vierekkäisestä nenäkäytävästä, jotka rakenteellisesti normaalissa nenässä ovat suunnilleen yhtä tilavat ja niitä erottaa toisistaan pääosin rustoinen väliseinä eli septum. Nenäkäytävän pohja kulkee aika lailla vaakatasossa potilasta edestäpäin katsoen. Nenäkäytävät eivät ole suora tyhjä putki, vaan nenän sisällä on koukeromaiset kuorikot: ala-, keski- ja yläkuorikot. Kaikkia nenäkäytävän pintoja verhoaa pehmytkudos eli limakalvo. Oikein toimiessaan limakalvo reagoi turpoamalla ilman epäpuhtauksiin ja tuottaa sopivan määrän limaa, joka valuu huomaamattamme nieluun. Nenäkäytävien sivuseiniä tukevat erilaiset rustorakenteet sen etuosassa. Nenänpään alueelle nenän tuki muodostuu lähinnä rustosta ja nenän yläosassa luusta.

Nenän tehtävänä on puhdistaa, kostuttaa ja lämmittää nenän kautta hengittämäämme ilmaa.

Nenän sivuontelot ovat luisia limakalvon verhoamia onteloita, joista kulkee ohut ilmastoiva ja limaa poistava kanava eli ostium nenäkäytäviin. Poskionteloita eli maksillaarionteloita on kaksi kappaletta ja ne sijaitsevat poskien alueella silmien alla. Poskiontelon katto on samalla silmäkuopan pohja. Yläposkihampaiden juuret ulottuvat hyvin lähelle poskionteloiden pohjaa. Otsaontelot eli frontaaliontelot sijaitsevat silmäkuoppien yläpuolella ja niitä ihmisillä on tavallisesti 2 kappaletta, mutta määrä voi vaihdella ja joillain ihmisillä otsaonteloita ei ole lainkaan.

Kitaonteloita eli sfenoidaalionteloita meillä on pääsääntöisesti 2 kappaletta, ne sijaitsevat aivan nenäkäytävän takaosissa nenänielun yläpuolella, niiden tulehdukset ovat harvinaisia. Seulalokerosto eli ethmoidaaliontelot sijaitsevat nenäkäytävän yläosassa. Ne ovat kennomaisia pieniä limakalvoa sisältäviä lokeroita, jotka sivusuunnassa rajoittuvat silmäkuopan luuhun ja yläosassa nenää ja aivoja erottavaan luiseen kallonpohjaan. Kroonisessa sivuontelotulehduksessa nämä ontelot usein tulehtuvat ja polyyppeja kehittyy herkästi juuri seulalokeroston sisään.

Jos toinen tai molemmat nenäkäytävistä ovat tavallista ahtaampia, koemme nenän tukkoiseksi. Jos nenän tukkoisuuden aiheuttaa vino tai mutkainen sierainten väliseinä eli septum, voidaan oireita helpottaa leikkauksella, jossa väliseinä suoristetaan. Kyseessä on septoplastia.

Nenän etuosissa nenän ahtaimmassa kohdassa sijaitsevat alakuorikot saattavat tukkia saattavat tukkia nenää ja hankaloittaa nenähengitystä. Ensisijaisesti tätä vaivaa helpotetaan käyttämällä kortisonipitoista nenäsuihketta. Jos lääkehoito ei kuitenkaan tuo toivottua tehoa, voidaan kuorikota pienentää myös RFA -hoidolla tai kuorikkokirurgialla.

Nenän rustoisen alueen sivuseinät voivat olla tavallista kapeammassa asennossa kaventaen nenäkäytävää ja sierainta. Joskus samat rustot voivat olla tavallista pehmeämpiä, jolloin sierain kovemmassa sisäänhengityksessä painuu ”kasaan”. Näissä tapauksissa aluetta voidaan korjata kirurgisesti esimerkiksi rustosiirtein. Tällöin operaatiota sanotaan rhinoplastiaksi. Rhinoplastia on yleisnimike, joka tarkoittaa kaikenlaisia nenän rakennevikojen leikkauksia. Sellainen voidaan tehdä myös esim nenän vinouden vuoksi tai kosmeettisin syin (itse en hoida pelkästään kosmeettisia nenävaivoja). 

Nenän toistuvia/jatkuvan tulehdustilanteen voi aiheuttaa moni syy. Näitä ovat esim. allergiat, hengitysilman epäpuhtaudet, virukset ja bakteerit. Tulehdustilanteessa nenän ja sen sivuonteloiden limakalvo on turvoksissa ja tämä turvotus aiheuttaa nenän tukkoisuutta sekä ajoittain myös sivuonteloiden painekipua ja hajuaistin heikkenemistä. Tulehtunut limakalvo aiheuttaa myös lisääntynyttä liman erittymistä, jonka potilas aistii liman vuotamisena sieraimista tai nieluun. Jos turvotus tukkii pitempiaikaisesti sivuonteloihin nenäkäytävästä johtavat kanavat eli ostiumit, kehittyy sivuontelon sisälle limakertymää ja paineentasaus ei toimi ja potilas voi kokea painekipua poskilla tai otsalla.

Joillakin ihmisillä krooninen nenätulehdus on agressiivisempaa ja potilaille kehittyy nenäpolypoosi. Tällöin etenkin seulalokeroiden , mutta myös muidenkin sivuonteloiden, sisällä limakalvo paksuuntuu hyvin voimakkaasti tukkien sivuontelot jopa kokonaan. Lisäksi nenäkäytävään voi työntyä ohuella varrella limakalvolle kiinnittyviä mobiileja kookkaitakin nenäpolyyppeja, jotka tukkivat voimakkaasti nenää. Polyypit eivät ole kasvaimia vaan merkki agressiivisesta kroonisesta nenän ja sivuonteloiden tulehduksesta. Kroonisen sinuiitin syntysyistä on olemassa erilaisia teoriota, luultavasti tilanne on monisyinen.

Kroonisessa sinuiitissa ensisijainen hoito on nenän paikallinen kortisonisuihke. Jos sen tuoma apua ei ole tarpeeksi hyvä, mietitään nenän tähystyskirurgiaa eli FESS -leikkausta. Hankalassa polyyppitaudissa uutena hoitomuotona viime vuosina ovat tulleet käyttöön biologiset lääkkeet. Niiden määrämisen suhteen on olemassa tietyt minimikriteerit.

Tarkoituksena leikkauksessa on suoristaa kiero väliseinä, jotta nenähengitys helpottuu.Pääsääntöisesti leikkaus tehdään potilaan nukkuessa, mutta se voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa. Kaikki haavat ja toimenpiteet tehdään nenäkäytävien sisäpuolelle, joten nenän ulkonäkö ei yleensä merkittävästi muutu eikä nenä ole toipumisvaiheessa ulkoisesti turvoksissa. Leikkauksessa väliseinän päällä oleva limakalvo irroitetaan rustosta ja rustoa muokataan eri tekniikoin suoraksi.

Leikkauksen jälkeen perusterve potilas kotiutuu samana päivänä. Nenän on häiritsevän tukkoinen 1-2 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Kipulääkkeenä riittävät yleensä tavanomaiset kipulääkkeet. Toipumisaikana suositellaan nenän keittosuolasuihkeita ja sairauslomaa potilaan tilanteesta riippuen määrätään n. 7-14 vrk. Leikkauksen jälkeen nenään voidaan jättää muutamaksi päiväsi silikoniset levyt tai nenätamponit. Leikkauksen riskejä ovat nenäverenvuoto, infektio sekä harvinaisempana nenän väliseinä reikä.

Rhinoplastia on yleisnimike kaikille nenän rustoisten ja luisten rakenteiden muovausleikkausille. Muokattavat kohteet valitaan potilaan vaivan ja rakennevikojen mukaisesti. Jos nenäluu on epämuodostunut tai vino tukkoisuutta aiheuttaen, sitä voidaan murtaa hallitusti ja suoristaa toimivampaan asentoon. Jos nenänpää on painunut alaspäin tukkien nenähengitystä, sitä voidaan nostaa ja tukea parempaan asentoon esim potilaan omia rustoja siirteenä käyttämällä.

Nenän sivuseinien eli valvulaarialueen rustot voivat olla asennoltaan liiaan kapeat tai tueltaan liian pehmeät. Näitä rustoja voidaan vahvistaa eri tavoin operoimalla. Yksi mahdollisus on käyttää potilaan omaa rustoa toiseesta kohden kehoa siirteenä. Yksi mahdollisuus on tukea aluetta ompelein. Nykyään käytössä on myös ulkoisia siirteitä, joita voidaan laittaa alueelle tueksi leikkaustoimenpiteessä tai uudempana myös ns. pistostoimenpiteenä ilman suurempaa leikkaushaavaa.

Yleensä rhinoplastia tehdään potilaan ollessa nukutettuna. Tässä toimenpiteessä nenä on myös ulkoisesti usein turvoksissa ja suuremman näköinen 1-3 viikon ajan ja silmien alle voi kehittyä mustelmat. Turvotuksen määrä riippuu toimenpiteen laajuudesta ja siitä mihin nenän osaan se kohdistetaan. Rhinoplastia voidaan tehdä sierainten sisäisesti ilman ulkoisia haavoja, mutta varsin usein käytetään myös ns avointa rhinoplastiaa, jossa tehdään haava sierainten väliselle iholle. Toimenpiteen jälkeen nenä on häiritsevän tukkoinen ja nenähengitys hankalaa 7-14 vrk ajan. Yleensä potilas pärjää tavanomaisin kipulääkkein, mutta joskus nenäluuta operoitaessa tarvitaan kovempaakin kipulääkettä lyhytaikaisesti.

Perusterve potilas kotiutuu yleensä leikkauspäivänä. Sairausloman pituus on yleensä 10-14 vrk. Suurimmat leikkausriskit akuuttivaiheessa ovat infektio ja nenäverenvuoto. Pitkäaikaisriskit riippuvat paljolti siitä, millainen rhinoplastia potilaalle tarkemmin yksilöitynä suoritetaan. Rhinoplastian jälkeen nenän sisälle voidaan jättää silikonilevyt tai nenätamponit sekä nenän päälle ns. nenätuki useamman päivän ajaksi.

Itse en tee kosmeettisin syin rhinoplastioita, joten tässä en kerro aiheesta tarkemmin.

Alakuorikoiden RFA (RFTA) -hoidon tarkoituksena on pienentää alakuorikoiden kokoa ja turpoamispotentiaalia, jotta nenän tukkoisuus vähentyisi. Toimenpide tehdään yleensä paikallispuudutuksessa ja voidaan varsin hyvin tehdä polikliinisesti potilaan istuessa. Toki potilaskohtaisesti voidaan harkita leikkaussalitoimenpidettä ja nukuttamistakin.

Toimenpiteessä viedään suurentuneen alakuorikon sisälle neula, jonka kärjen alueelle muodostuu radiofrekvenssitekniikalla paikallisesti lämpöä. Tämä lämpö koaguloi kuorikon pehmytkudosta kuorikon sisältä aiheuttaen arpea. Tämä arpeutuminen pienentää kuorikkoa ja vähentää nenän tukkoisuutta.

Potilas kotiutuu toimenpidepäivänä varsin lyhyen seurannan jälkeen. Tavanomaiset kipulääkkeet ovat riittäviä, kipu on vähäistä. Nenä voi olla joitakin viikkoja tukkoisempi toimenpiteen jälkeen ja joskus nenän karstaisuus ja kuivuminen voi haitata potilasta useamman viikonkin. Jälkihoitona suositellaan nenän keittosuolasuihketta parin viikon ajan. Nenän sisälle ei tarvitse jättää mitään poistettavaa materiaalia. Sairauslomaa tarvitaan yleensä vain toimenpidepäivälle jos sillekään.

FESS (functional endoscopic sinus surgery), joskus myös lyhenne ESS, on yleisnimike kaikelle tähystimellä tehtävälle nenän ja sen sivuonteloiden tulehduksellisten sairauksien leikkaushoidolle. Kyseisessä hoidossa käytetään nenän sisälle vietävää tähystintä, jonka kautta nähdään syvemmälle nenään ja erilaisin instrumentein päästää operoimaan haluttua kohdetta.

Toimenpiteiden laajuus vaihtelee suuresti. Toimenpidettä käytetään kroonisen sinuiitin hoitona nenäpolypoosin ollessa kyseessä. Harkinnan mukaan myös toistuvien akuuttien sinuiittien vaivatessa potilasta hyvin usein voidaan tehdä FESS-kirurgiaa, vaikkei krooninen sinuiitti oireettomina aikoina olisikaan kovin hankalaa kuvantaessa.

Leikkauksessa ajatuksena on tehdä laajempi avaus nenäkäytävästä oireilevaan/sairastuneeseen sivuonteloon. Leikkauksessa siis tehdään antrostooma eli laajempi aukko luonnollisen sivuontelon tuuletusaukon eli ostiumin seutuun, kun kyseessä on poski-, otsa- tai kitaontelo. Seulalokerostoa avattaessa poistetaan seulalokeroiden pohjaosa, jotta niiden yläosa pääsee ilmastoitumaan. Kun ummessa ja tulehtuneena olevat ontelot on avattu, tulehdusoireet yleensä helpottavat ja avaramman nenän myötä myös suihkelääkehoito ”pääsee perille” ja potilaan oireet helpottavat.

Jos nenässä on muuta ahtauttavaa näiden ostiumalueiden seudussa, myös muita rakenteita voidaan kirurgisesti muokata, esim pienentää keskikuorikkoa. Jos nenän sairautena on krooninen polypoottinen sinuiitti, myös mobiili polyyppimassa poistetaan leikkauksessa.

FESS -leikkauksen laajuus, haastavuus ja riskit vaihtelevat paljonkin leikkauslaajuuden mukaisesti, koska FESS on yleisnimike laajalle joukolle operaatiota. Yleisin on kuitenkin varsin suppea FESS, joka tehdään poskiontelovaivojen vuoksi ja leikkauksessa avataan vain aukot poskionteloihin. Otsaontelokirurgia sekä uusintaleikkaukset vaativat selkeästi kokeneen ja osaavan tekijän ja usein erikoisinstrumentaatiota.

Ennen FESS -leikkausta potilaasta otetaan tietokonetomografia- tai kartiokeilatietokonetomografia kuvat nenän ja sivuonteloiden alueelta. Niiden perusteella päätetään miten laaja FESS -leikkaus on järkevää tehdä ja voidaan arvioida onko yksilöllisessä nenän anatomiassa sellaista, joka leikkaajan on huomioitava.

FESS -leikkaus tehdään useimmiten potilaan ollessa nukutettuna, mutta harkinnan mukaan voidaan etenkin kevyempi ja leikkauslaajuudeltaan pienempi operaatio tehdä myös paikallispuudutuksessa. Yleensä muuten terve potilas pääsee kotiutumaan toimenpidepäivänä muutaman tunnin seurannan jälkeen. FESS -leikkauksen jälkeen nenän on häiritsevän tukkoinen 1-2 viikon ajan. Jälkihoitona suositellaan erilaisia nenän suihkehoitoja minimissään 2 viikon ajan ja leikkauksen jälkeen järjestetään polikliininen tähystystutkimuksen sisältävä kontrollikäynti 1-2 viikkoa operaatiosta. Joskus tarvitaan useampi kontrollikäynti postoperatiivisesti. Leikkauksen jälkeen nenään voidaan jättää joko itsestään sulavaa tai myöhemmin poistettavaa tamponaatiomateriaalia. Leikkauksen jälkeen pärjää yleensä hyvin tavanomaisilla kipulääkkeillä. Leikkauksen yleisimmät riskit ovat nenäverenvuoto ja infektio. Laajemmissa ja hankalammissa FESS -leikkauksissa, joissa operoidaan seulalokeroita ja otsaonteloa, ovat riskit suurempia, koska leikkaaminen voi olla anatomisesti haastavaakin. Suurin osa operaatioista on hyvin turvallisia kokeneen leikkaajan tekemänä.